胎儿窘迫是指胎儿在宫腔内缺氧所引起的一系列病理状态，是胎儿围产期死亡的主要原因。根据南京市鼓楼医院的统计，1957一1961年共尸体解剖202例胎儿及新生儿，死亡原因属产前及产时缺氧者占死亡总数的35．7％；如把缺氧引起颅内出血而致死归并进去，其死亡率高达42．6％。上海市第一妇婴保健院196l一1972年527例死胎和新生儿尸检结果，产时及产前缺氧占尸检总数的25％；如将缺氧致颅内出血而死亡者统计在内，缺氧死亡率高达28．4％。近年来，通过围产保健，分娩期胎儿监护，加强胎儿窘迫的防治和孕期及产程中并发症的及时处理，胎儿因产前或产时缺氧死亡者已有减少。

    【诊断依据】

    (一)存在引起胎儿窘迫的原因  

    1．慢性胎儿窘迫常发生于产前阶段，多继发于孕妇全身性疾病或妊娠期疾病等，如：

    (1)胎盘功能不全  妊娠高血压综合征、过期妊娠等。  

    (2)孕妇非产科性疾病如心脏功能不全(心力衰竭)、肺功能不全(如哮喘、肺结．节病、囊性纤维化等所致)、血液病(如贫血、出血性疾病、白血病等)、糖尿病、结缔组织性疾病等。   

    (3)胎儿因素  如胎儿畸形、宫内感染、A130血型不合所致的新生儿溶血病等。

    2．急性胎儿窘迫  多发生于临产后，常继发于产科合并症，如；

    (1)脐带并发症如脱垂、打结、缠绕、过短等。

    (2)胎盘并发症如胎盘早期剥离、前置胎盘、血管前置等。

    (3)难产处理不当  如子宫张力过高、滞产等。

    (4)胎儿因素  如胎儿内出血、大脑产伤、止痛剂或麻醉剂应用不当等。

    (二)临床表现  胎儿窘迫时出现的临床现象很少，非特异性。传统的做法是通过胎儿心率的变化，羊水中有无胎粪及胎动情况等作为判断依据。

        1．胎心  

    (1)听诊正常胎心率为120"-一160次／分，绝大多数为130—150次／分，心音强而规律。有下列情况提示有胎儿宫内窘迫现象：①头先露者当先露部抵盆底以前，胎心率>160次／分或<120次／分；②头先露者当先露部已达到盆底后，胎心率>160次／分或<100次／分；③持续性胎心率>160一180次／分，为胎儿中度缺氧；>180次／分，为胎儿重度缺氧；④胎心律不规则；⑤胎心音减弱；⑥阵缩后超过10一15秒，胎心率尚未恢复正常；⑦胎动时胎心率不增快或每分钟增快在1 O次以下。

    (2)胎心率图(fetal heart rete pattern，简称FHR)  有助于进一步提高胎儿窘迫的诊断率。如果出现迟发性减速，包括TypeⅡDip(U形成减速)及TypeⅢDip(隧道形减速)反复出现于子宫收缩后期：变异性减速持续时间过长，或其发生频率超过宫缩的3％、治疗无效，或减速最低达到或甚至低于60次／分，。则表示有胎儿宫内窘迫。  

  正常基线心搏间的变化也是诊断胎儿窘迫及估计胎儿预后的重要指标之一。正常情况下，基线心搏间变化的振幅差别是15～25次／分；如果振幅降低，且排除了胎儿未成熟，先天性畸形，母亲应用阿托品、中枢神经抑制剂(如硫酸镁，安定等)或麻醉剂等时，应考虑有胎儿窘迫；如果振幅差持续小于5次／分，表示胎儿危险。同时出现迟发性减速稻平滑基线的胎心率，对胎儿窘迫的诊断价值更高。

    持续性胎心率增快不伴有迟发性减速也表示有胎儿窘迫。胎心率>180次／分，表示严重窒息。但若产妇本身心率快、伴有高热或为一过性胎心率增快至180次／分等，不应诊断为胎儿窘迫。

    胎动后胎心率的变化也有助于了解有无胎儿窘迫。如果在胎心率图中见到连续3-4次胎动时伴有每分钟胎心率增快1 O次以上者，表示正常。如无胎动，经刺激15分钟后仍无胎动，或不伴有胎心率增快，则表示有胎儿窘迫。

    2．羊水情况正常晚期妊娠的羊水为乳白色半透明的液体；如果含有胎粪，则表示胎儿宫内缺氧。根据胎粪污染羊水的程度可分为：

    (1)I度羊水呈淡绿色，质薄，表示胎儿有慢性缺氧。

    (2)Ⅱ度  羊水呈深绿色，质较厚，可污染胎儿皮肤、胎膜及脐带，多表示有急性胎儿缺氧。

    (3)I度  羊水呈黄褐绿色，质厚呈糊状，可污染胎膜、脐带及胎盘，鲜黄色胎粪可污染皮肤及指甲，表示有亚急性宫内缺氧。厚而褐绿色胎粪伴羊水量减少，表示严重胎儿缺氧。   

    应该指出，臀位产时由于腹部受机械性压迫，可有胎粪出现，此时羊水中混有胎粪则无临床意义。

    3．胎动  胎动过频或减少均为胎儿宫内缺氧的体征。正常胎动每小时约3—5次。如果每小时的胎动在3—5次以下，表示胎动减少，若经刺激胎儿后仍不增加，应考虑为胎儿窘迫。胎动计数个体差异变化较大，若胎动过频，往往是因胎儿宫内窘迫而进行挣扎的表现。Fearson等(1976)以每日12小时胎动数来做胎儿状态的预测，正常胎儿12小时最低胎动数为lO次，少于此数者表示有胎儿缺氧；胎儿死前24一48小时，胎动迅速减少或停止。    ．

    (三)辅助检查  下列诸项检查方法有助于早期发现胎儿窘迫，特别对胎盘功能不全所致的慢性胎儿窘迫者。    ．

    1．孕尿雌三醇测定  妊娠期雌三醇(E。)的产生是胎儿、胎盘共同协作的结果，因而孕妇24小时尿内雌三醇含量测定可以判断胎儿一胎盘单元的功能以及胎儿生理状态．特别动态观察其临床意义更大。一般地说，当雌三醇持续性低值或排出量突然大幅度下降，则多表示胎儿处于严重窘迫状态(表18-1)。

    2．经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水检查。  

    (1)羊水的性质如果临产前羊水含有胎粪，则约有20％的胎儿发生胎儿窘迫；若羊水变得污浊，呈暗褐色，表明胎死宫内；若羊水呈橘黄色，表示有母婴血型不合所致 的新生儿溶血病。通过羊水性质来判定胎儿情况，虽具有一定的临床价值，但属创伤性检查，故应慎用。 

    (2)羊水的生化变化测定羊水中雌三醇值能更精确地反映胎儿一胎盘单元功能情况，当其值低于1 OO微克／升时，表明胎儿有严重窘迫存在。测定羊水中人类胎盘催乳激素、pH值、二氧化碳分压及乳酸等，可了解胎儿的新陈代谢等状况，也可作为有无胎儿窘迫的标志。

    3．羊膜镜检查正常情况下，镜下羊水颜色呈半透明或乳白色。羊水中混有胎粪时，则呈黄色、黄绿色甚至绿色。

    4．胎儿毛细血管血微量分析  临床采取胎儿头皮毛细血管血液进行微量分析具有重要意义，特别测定其pH值是早期诊断胎儿窘迫的最可靠方法。正常胎儿脐动脉血在正常分娩结束时剩余硷(BE)平均值约为41毫当量／升；如果BE≤36．1毫当量／升，则表明胎儿有一定程度缺氧。    ．

    【鉴别诊断】

    胎儿窘迫所致的心率缓慢应与完全性房室传导阻滞加以鉴别。后者胎心率可减慢至90次／分以下，但心律规则，心音强，持续时间长，可资区别。